Prestations à la charge des caisses-maladie

Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), les soins prescrits par un médecin ainsi que l’évaluation obligatoire des besoins (soins requis) sont à la charge des caisses-maladie.

En matière de financement, la loi distingue deux catégories de soins pris en charge par les caisses-maladie:

Les soins ambulatoires (sans les soins aigus et de transition)
Selon l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les montants horaires suivants:
• soins de base Fr. 54.60
• examens et traitement Fr. 65.40
• évaluation, conseils, coordination Fr. 79.80

Au minimum 10 minutes sont facturées par intervention. Des unités de 5 minutes sont ensuite facturées.

Selon le canton ou la commune, les personnes nécessitant des soins versent une participation du patient de Fr. 15.95 au maximum par jour, soit Fr. 5821.75 par année, en plus de la quote-part et de la franchise habituelles.

Le financement résiduel est pris en charge par les cantons ou les communes.

Les soins ambulatoires aigus et de transition
Selon l’OPAS, les soins ambulatoires aigus et de transition prescrits par un médecin de l’hôpital sont entièrement pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire et les pouvoirs publics (cantons/commune) au maximum durant les deux semaines suivant directement un séjour hospitalier. Les tarifs sont fixés dans les conventions tarifaires cantonales.

Pour les soins aigus et de transition, les personnes nécessitant des soins paient uniquement leur quote-part et leur franchise habituelle.